Medicamentos orales para el vitíligo: esteroides, metotrexato, ciclosporina y rinvoq

Los esteroides orales se emplean en minipulsoterapia, tomándolos solo dos días a la semana, y son el fármaco más utilizado para detener la progresión del vitíligo en fase activa de extensión rápida.

En varios estudios, la progresión se detuvo en el 80-90 % de los pacientes en fase activa. En la minipulsoterapia se usan esteroides como la dexametasona o la prednisolona, y su perfil de seguridad es mejor que el de la toma diaria. Muchas personas asocian los esteroides con efectos secundarios; las molestias que pueden aparecer con un uso breve, como aumento de peso, hinchazón, ardor de estómago o insomnio, suelen mejorar al suspender el fármaco, y las complicaciones graves, como úlcera gástrica o necrosis ósea avascular, son raras y su riesgo aumenta con dosis altas y tratamientos prolongados. No obstante, pueden elevar la glucemia y debilitar los huesos, por lo que si hay diabetes u osteoporosis se consideran primero otros fármacos.

El metotrexato es un inmunosupresor que se usa principalmente cuando las enfermedades de base hacen difícil emplear esteroides o cuando es necesario modular la inmunidad a largo plazo, y se toma una vez a la semana.

Es un fármaco ampliamente utilizado en enfermedades inmunitarias como la artritis reumatoide, la psoriasis o la dermatitis atópica, y suprime la proliferación de las células inmunitarias. Los esteroides orales no suelen poder mantenerse más de unos meses por sus efectos secundarios, mientras que el metotrexato puede prolongarse relativamente más tiempo, y también es una buena opción cuando existe una enfermedad que puede tratarse con este mismo fármaco, como la artritis reumatoide. En un ensayo clínico aleatorizado y controlado, el metotrexato a dosis baja de 10 mg una vez a la semana frenó la progresión del vitíligo en un grado similar a la minipulsoterapia con esteroides. Según el conjunto de estudios disponibles, la progresión se detuvo en ocho de cada diez pacientes en fase activa, en cerca de la mitad se recuperó la pigmentación de forma visible en el rostro, y al añadir fototerapia esa proporción aumentó; en cambio, las manos y los pies apenas respondieron.

Lo que más confunde a los pacientes es la frecuencia de toma. El metotrexato no es un fármaco de toma diaria; tomarlo a diario puede provocar efectos secundarios graves, por lo que conviene fijar un día de la semana para la toma. El ácido fólico, que se toma para reducir el riesgo de efectos secundarios, se toma a diario. Para valorar la eficacia se necesita un mínimo de 1-2 meses, y cuando la enfermedad se estabiliza puede reducirse de forma gradual.

Los principales efectos secundarios son náuseas, fatiga, estomatitis, alteraciones de la función hepática y supresión de la médula ósea. Antes de iniciar el tratamiento se realizan análisis de sangre para comprobar la función hepática y renal y el recuento de células sanguíneas, y se evalúa la presencia de hepatitis y tuberculosis; durante el tratamiento también se realizan análisis periódicos para detectar efectos secundarios. El alcohol aumenta la carga sobre el hígado, por lo que debe evitarse por completo durante el tratamiento. No puede usarse si se planea un embarazo, y tras suspenderlo suele recomendarse evitar el embarazo durante 3 meses; los hombres también deben evitar que su pareja se quede embarazada mientras lo toman.

La ciclosporina es una de las alternativas que se usan de forma limitada en pacientes con vitíligo que empeora rápidamente y en quienes el uso de esteroides resulta difícil; se toma a diario. Como el deterioro de la función renal aparece en proporción a la duración y a la dosis del tratamiento, la norma es usarla mientras se controla la función renal mediante análisis de sangre.

Es un inmunosupresor que se usa para inhibir el rechazo tras un trasplante de órganos o para tratar la psoriasis grave y la dermatitis atópica. Pertenece a la misma familia de inhibidores de la calcineurina que el ungüento Protopic, pero al ser un fármaco oral actúa en todo el organismo. En un estudio pequeño, la progresión se detuvo en el 61% de los pacientes con vitíligo activo y en el 50% reapareció la pigmentación, en grado variable; en un estudio comparado con la minipulsoterapia con esteroides no hubo diferencias en el grado de repigmentación ni en la mejora de la calidad de vida.

Junto con el deterioro de la función renal, el efecto adverso que exige más atención es la hipertensión, por lo que también se mide la presión arterial con regularidad durante el tratamiento. Pueden aparecer hiperplasia gingival o hirsutismo (aumento del vello). El zumo de pomelo eleva la concentración del fármaco en sangre y aumenta el riesgo de efectos adversos, por lo que se evita durante el tratamiento. Cuando se recibe además fototerapia, los efectos del fármaco y de la radiación ultravioleta sobre el sistema inmunitario pueden sumarse y, a largo plazo, aumentar el riesgo de cáncer de piel, por lo que se extremará la precaución.

Rinvoq, a diferencia de los fármacos orales existentes que suprimen toda la respuesta inmunitaria, es un tratamiento oral dirigido que inhibe de forma selectiva la enzima JAK, que transmite señales inflamatorias dentro de la célula. En octubre de 2026 obtuvo la autorización nacional como tratamiento del vitíligo no segmentario en mayores de 12 años y se toma una vez al día.

Los fármacos orales existentes se han usado principalmente para frenar la progresión. En un ensayo clínico de fase 3 en el que Rinvoq se administró solo, sin ungüento ni fototerapia, durante 48 semanas, uno de cada cuatro pacientes presentó una gran mejoría de las lesiones faciales. Este ensayo incluyó a pacientes con vitíligo extenso y de larga evolución, por lo que no es fácil comparar sus cifras directamente con las de otros estudios. El efecto aparece lentamente; en la consulta se considera principalmente para el vitíligo en progresión, y si el vitíligo lleva mucho tiempo estable puede probarse primero otro tratamiento.

Como es un fármaco que modula la inmunidad, puede debilitar la defensa frente a las infecciones; por ello, antes de iniciarlo se realizan pruebas de tuberculosis y hepatitis y análisis de sangre, y durante el tratamiento también se hacen análisis de sangre periódicos. En mayores de 65 años, en fumadores y en quienes han padecido enfermedades cardiovasculares, trombosis o cáncer, se decide sopesando los beneficios y los riesgos. No puede usarse durante el embarazo ni la lactancia, y es necesario usar anticoncepción durante el tratamiento y hasta 4 semanas después de la última dosis.