El vitíligo se produce cuando las células inmunitarias atacan y destruyen los melanocitos (células pigmentarias) de la piel. A esto se le llama «autoinmunidad».
El sistema inmunitario tiene por función defender de agentes externos como bacterias o virus. Sin embargo, en el vitíligo las células inmunitarias, en particular los linfocitos T citotóxicos, atacan a los melanocitos del propio organismo. Como resultado, los melanocitos disminuyen o desaparecen y la zona afectada se vuelve blanca. En los pacientes con vitíligo son más frecuentes otras enfermedades autoinmunitarias, como las tiroideas o la alopecia areata, y el hecho de que los tratamientos que frenan la respuesta inmunitaria, como los corticoides o los inhibidores de JAK, resulten eficaces lo respalda. Este mecanismo autoinmunitario se considera hoy la causa más probable.
No obstante, la causa no es única. Se entiende que intervienen varios factores: una predisposición genética, el estrés oxidativo, una adhesión débil de los melanocitos que hace que se desprendan con facilidad por la fricción y el envejecimiento de los melanocitos. La explicación es que, en personas con predisposición genética, cuando se suman factores ambientales como una radiación ultravioleta intensa, un estrés intenso o un traumatismo, los melanocitos se dañan y las células inmunitarias los atacan, hasta que finalmente los melanocitos desaparecen.
Los melanocitos se sitúan en la capa más profunda de la epidermis, la capa más externa de la piel, y emiten prolongaciones ramificadas con las que aportan melanina a las células cutáneas vecinas. La melanina también absorbe la radiación ultravioleta y protege la piel. Por eso, las zonas con vitíligo, donde faltan melanocitos, se queman con mucha más facilidad que la piel circundante ante la misma exposición al sol.
Aunque los melanocitos de la superficie cutánea desaparezcan, si quedan células madre melanocíticas en la profundidad del folículo piloso, es decir, en el folículo, hay margen para que se recupere la pigmentación. La fototerapia ultravioleta activa estas células madre, las hace proliferar y las desplaza hacia la superficie de la piel. Por esta razón, las zonas con muchos folículos, como la cara, responden mejor al tratamiento, mientras que en manos y pies, con menos folículos, la recuperación es más lenta.